BSF597 – Demande de participation au programme d'inscription des chauffeurs du secteur commercial

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Protégé B (une fois rempli)

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui et les données biométriques, sont collectés par l'Agence des services frontaliers du Canada (« ASFC ») et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution du Programme d'inscription des chauffeurs du secteur commercial (« PICSC ») et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels - N° 042 du PPU de l'ARC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à http://infosource.gc.ca.

Veuillez écrire en lettres majuscules

Renseignements personnels

Adresse postale si elle diffère de l'adresse ci-dessus

Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction à l'une des lois suivantes :

Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction pénale pour laquelle un pardon n'a pas été accordé? (Oui/Non)

Avez-vous déjà été reconnu coupable de conduite avec facultés affaiblies, pour laquelle un pardon n'a pas été accordé? (Oui/Non)

Si vous avez répondu oui à l'une de ces questions, veuillez préciser (ajoutez une feuille au besoin). L'ASFC peut demander des documents supplémentaires à l'appui si nécessaire.

Je comprends que les renseignements collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, ou les données biométriques, ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, incluant les renseignements recueillis aux fins d'application de la loi, seront utilisés pour l'exécution du PICSC et la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au PICSC conformément au Règlement de 2003 sur l'obligation de se présenter à un bureau de douane.

En outre, je comprends que l'ASFC, ainsi que d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la gendarmerie royale du Canada et le service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels collectés aux fins de cette demande, notamment mes documents à l'appui, les renseignements généraux, les données biométriques et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution du PICSC et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon éligibilité et mon éligibilité continue au PICSC conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas à la collecte, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels tel que susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez obtenir d'autorisation.

Consentez-vous à la collecte, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels tel que susmentionné? (Oui/Non)

Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

Je certifie que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les instructions et les avis accompagnant cette demande.

Je certifie (Oui/Non)

Important

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