BSF597 – Demande de participation au programme d'inscription des chauffeurs du secteur commercial

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Protégé B (une fois rempli)

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui et les données biométriques, sont collectés par l'Agence des services frontaliers du Canada (« ASFC ») et sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront partagés avec d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution du Programme d'inscription des chauffeurs du secteur commercial (« PICSC ») et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels - N° 042 du PPU de l'ARC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Info Source qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à http://infosource.gc.ca.

Veuillez écrire en lettres majuscules

Renseignements personnels

Adresse postale si elle diffère de l'adresse ci-dessus

Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction à l'une des lois suivantes :

Avez-vous déjà été reconnu coupable d'une infraction pénale pour laquelle un pardon n'a pas été accordé? (Oui/Non)

Avez-vous déjà été reconnu coupable de conduite avec facultés affaiblies, pour laquelle un pardon n'a pas été accordé? (Oui/Non)

Si vous avez répondu oui à l'une de ces questions, veuillez préciser (ajoutez une feuille au besoin). L'ASFC peut demander des documents supplémentaires à l'appui si nécessaire.

Déclaration sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez sur votre demande, notamment les documents à l'appui, sont recueills par l'Agence des services frontaliers du Canada (« ASFC »), au titre de la Loi sur les douanes, et sont protégés conformément àla Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur les douanes. Conformément aux lois et règlements canadiens, ces renseignements seront communiqués à d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada aux fins de l'exécution du Programme d'inscription des chauffeurs du secteur commercial (« PICSC ») et de la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer votre admissibilité et votre admissibilité continue au PICSC. Si les renseignements nécessaires ne sont pas fournis, votre demande pourrait ne pas être traitée et l’autorisation ne pas être accordée.

Les renseignements recueillis aux fins de l’exécution du programme PICSC peuvent également être divulgués au sein de l’ASFC et à d’autres ministères ou organismes gouvernementaux, y compris la Gendarmerie royale du Canada et le Service canadien du renseignement de sécurité, pour leur utilisation, conformément à l’article 107 de la Loi sur les douanes.

Les personnes auxquelles se rapportent ces renseignements ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de les protéger en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. La collecte, l’utilisation, la communication et la consignation de vosrenseignements personnels sont décrites plus en détail dans le fichier de renseignements personnels PPU 1502 de l’ASFC. Les instructions pour obtenir de l'information figurent dans Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements (anciennement Info Source) de l’ASFC, qui est accessible dans les bibliothèques publiques, les salles de lecture publiques du gouvernement et sur Internet à https://www.cbsa-asfc.gc.ca/agency-agence/reports-rapports/pia-efvp/atip-aiprp/infosource-fra.html.

Les personnes sur qui portent les renseignements peuvent déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada si elle se posent des questions sur la façon dont l’ASFC traite leurs renseignements. Vous pouvez trouver les instructions sur la façon de déposer une plainte à la page : https://www.priv.gc.ca/fr/signaler-un-probleme/deposer-une-plainte-officielle-concernant-la-protection-de-la-vie-privee/deposer-une-plainte-visant-une-institution-du-gouvernement-federal/

Déclaration de consentement

Je comprends que les renseignements collectés aux fins de cette demande, notamment les documents à l'appui, les renseignements généraux, ou les données biométriques, ainsi que les renseignements obtenus des fichiers pertinents des organismes d'application de la loi, incluant les renseignements recueillis aux fins d'application de la loi, seront utilisés pour l'exécution du PICSC et la réalisation des vérifications applicables visant à déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue au PICSC conformément au Règlement de 2003 sur l'obligation de se présenter à un bureau de douane. L’ASFC peut également utiliser mes renseignements personnels pour m’envoyer des notifications liées aux changements apportés au PICSC.

En outre, je comprends que l'ASFC, et d'autres ministères ou organismes du gouvernement du Canada (incluant la gendarmerie royale du Canada et le service canadien du renseignement de sécurité) peuvent accéder à mes renseignements personnels recueillis aux fins de cette demande, notamment mes documents à l'appui, les renseignements généraux, les données biométriques et les autres renseignements obtenus et recueillis aux fins de l'exécution du PICSC et de la réalisation des vérifications applicables, et les utiliser pour déterminer mon admissibilité et mon admissibilité continue au PICSC conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Si vous ne consentez pas au recueil, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels tel que susmentionné, votre demande ne peut être traitée et vous ne pouvez obtenir d'autorisation.

Consentez-vous au recueil, à l'utilisation et à la communication de vos renseignements personnels tel que susmentionné? (Oui/Non)

Attestation

J'atteste que tous les renseignements fournis dans la présente demande, et à l'appui de la présente demande, l'ont été volontairement et sont véridiques, exacts et complets.

Je certifie que j'ai lu, compris, et que j'accepte de respecter toutes les dispositions applicables au programme pour lequel je fais une demande d'adhésion et j'accepte l'utilisation de l'autorisation associée, notamment tous les instructions et les avis accompagnant cette demande.

Je certifie (Oui/Non)

Important

Vous devez inclure une photocopie de tous y compris de votre permis de conduire, pour que nous traitions votre demande. Les documents suivants sont des preuves de citoyenneté : certificat de naissance, passeport ou certificat de naturalisation. Les documents suivants sont des preuves de résidence : confirmation de résidence permanente (IMM5292) ou carte Permanent Resident.

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